迪慶州香格里拉縣獨(dú)克宗古城“1·11”

重大火災(zāi)事故調(diào)查報告

2014年1月11日1時10分許，迪慶州香格里拉縣獨(dú)克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號“如意客?！苯?jīng)營者唐英,在臥室內(nèi)使用五面鹵素取暖器不當(dāng)，引燃可燃物引發(fā)火災(zāi)，造成燒損、拆除房屋面積59980.66平方米，燒損（含拆除）房屋直接損失8983.93萬元(不含室內(nèi)物品和裝飾費(fèi)用)，無人員傷亡的重大火災(zāi)事故。

事故發(fā)生后，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定,立即成立了省政府迪慶州香格里拉縣獨(dú)克宗古城“1·11”火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由省安全生產(chǎn)監(jiān)管局、省公安廳、省監(jiān)察廳、省住建廳、省總工會及迪慶州人民政府等單位組成，并邀請省檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過周密細(xì)致的現(xiàn)場勘驗(yàn)、檢驗(yàn)測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和火災(zāi)燒損房屋直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2014年1月10日迪慶州香格里拉縣獨(dú)克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號“如意客?！苯?jīng)營者唐英，從吃晚飯開始，先后3次大量飲酒至23時20分左右,回到客棧臥室躺下睡著。11日凌晨1時左右唐英醒后發(fā)現(xiàn)其房間里小客廳西北角電腦桌處著火，遂先后兩次用水和滅火器滅火，但沒有撲滅。于是唐英讓小工和春群報警并跑到一樓配電房拉下電閘，用手機(jī)再一次報警，并從餐廳跑出。

（二）事故應(yīng)急處置情況

1月11日1時22分，迪慶州消防支隊(duì)接到火災(zāi)報警后，迅速調(diào)集支隊(duì)特勤中隊(duì)奔赴火災(zāi)現(xiàn)場。1時37分，特勤中隊(duì)首戰(zhàn)力量到達(dá)古城火災(zāi)事故現(xiàn)場，1時41分，出水控火，經(jīng)15分鐘撲救后，火勢被控制在起火建筑如意客棧范圍。之后，參戰(zhàn)部隊(duì)連續(xù)開啟附近4個室外消火栓（古城專用消防系統(tǒng)消火栓）進(jìn)行補(bǔ)水，但均無水,便迅速調(diào)整車輛到距離現(xiàn)場1.5公里外的龍?zhí)逗舆M(jìn)行遠(yuǎn)距離供水，同時，組織力量從市政消火栓運(yùn)水供水。此時，火勢開始蔓延。

香格里拉縣公安局110指揮中心接到報警后，及時指令縣消防大隊(duì)和建塘派出所出警處置，1時40分將警情上報至州公安局指揮中心。與此同時，正在執(zhí)行城區(qū)巡邏防控工作的西片區(qū)巡控組發(fā)現(xiàn)火情，立即用對講機(jī)向城區(qū)巡控工作辦公室通報，辦公室緊急指令另6個巡控組火速趕赴現(xiàn)場開展救援。1時41分許，建塘派出所4名民警到達(dá)現(xiàn)場，1時43分許，巡控組共110名警力趕到火災(zāi)現(xiàn)場、特警大隊(duì)城區(qū)主干道巡邏組14名警力趕到現(xiàn)場。

州公安局指揮中心接到警情報告后，副局長七衛(wèi)東于2時10分抵達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場，會同香格里拉縣公安局現(xiàn)場指揮部共同指揮開展工作，州公安局機(jī)關(guān)民警100人、縣公安局150名警力接到指令后陸續(xù)抵達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場。從2時20分起至4時，公安民警、消防、武警及軍分區(qū)官兵先后分5批到達(dá)現(xiàn)場。共計(jì)1600余人，全面投入到救援中。5時許，挖掘機(jī)等大型機(jī)械設(shè)備陸續(xù)到場。6時許州開發(fā)區(qū)中隊(duì)、維西中隊(duì)5車17人增援力量抵達(dá)現(xiàn)場。7時許，在全體救援力量的共同努力下，火勢得到有效控制。7時50分，麗江、大理支隊(duì)18車95人增援力量到場。9時45分，省消防總隊(duì)滅火指揮部11人，昆明支隊(duì)33人攜相關(guān)設(shè)備到達(dá)現(xiàn)場。當(dāng)日10時50分許，明火基本撲滅,對余火進(jìn)行清理，防止死灰復(fù)燃。

火災(zāi)事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省委書記秦光榮，省長李紀(jì)恒，常務(wù)副省長李江，副省長尹建業(yè)，秘書長卯穩(wěn)國等領(lǐng)導(dǎo)立即作出批示，要求全力做好事故救援、善后處置和事故調(diào)查工作。省長李紀(jì)恒于事故當(dāng)日率副省長尹建業(yè)、秘書長卯穩(wěn)國及省級有關(guān)部門負(fù)責(zé)人親赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。國家安全監(jiān)管總局、公安部消防局也先后派員到現(xiàn)場指導(dǎo)督辦。省委秦光榮書記專題召開會議聽取事故善后和調(diào)查處理情況，并提出明確要求。

按照省委、省政府的工作部署，迪慶州政府迅速成立由州縣領(lǐng)導(dǎo)牽頭的善后工作指揮部，安排13家酒店集中安置532名受災(zāi)人員。建立“一對一”對接的負(fù)責(zé)制度，每一戶受災(zāi)群眾確定一名干部負(fù)責(zé)安撫善后工作。省政府下?lián)?/span>500萬元，迪慶州、香格里拉縣兩級政府下?lián)?/span>643.3萬元，專項(xiàng)用于應(yīng)急及受災(zāi)群眾的慰問和救助，7家保險公司共接到報損2968萬元，通過勘查定損，共兌現(xiàn)賠付1135.5萬元。

二、事故相關(guān)基本情況

（一）事故房屋基本情況

1.事故房屋權(quán)屬及結(jié)構(gòu)情況

香格里拉縣獨(dú)克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號“如意客?！彼腥藶橹芷G萍（身份證533421196512200048），房屋為局部3層磚木結(jié)構(gòu)，建筑面積441.04平方米。

2.事故房屋租賃情況

2008年12月24日，周艷萍與澳門籍承租人高浩（身份證M0500131701）簽訂房屋租賃合同,合同期自2009年1月1日至2018年12月31日。

3.事故房屋辦理經(jīng)營證照情況

2009年2月24日，承租人高浩向古城管委會提交《獨(dú)克宗古城經(jīng)營使用申請表》，古城管委會社會事業(yè)科同日簽發(fā)“同意該戶辦理報建手續(xù)”。為改建承租房屋為經(jīng)營場所，房屋所有人周艷萍于2009年2月24日向古城管委會提交了《建房申請》，古城管委會同日批準(zhǔn)，高浩同時提交了《獨(dú)克宗古城建設(shè)審批表》，經(jīng)古城管委會審驗(yàn)后，于2009年12月21日批準(zhǔn)同意辦理相關(guān)經(jīng)營手續(xù)，并以174號公文送香格里拉縣消防大隊(duì)。消防大隊(duì)檢查驗(yàn)收后，以公消安檢許字（2009）第0062號《消防安全檢查合格證》進(jìn)行了備案。辦理完以上手續(xù)后，承租人高浩將“如意客?！苯挥商朴⒔?jīng)營，唐英于2009年2月24日與古城管委會簽訂了《防火目標(biāo)管理責(zé)任書》(每年續(xù)簽)，2013年12月30日，唐英與古城管委會又簽訂了《元旦、春節(jié)期間消防安全承諾書》。

經(jīng)調(diào)查，古城內(nèi)有各類經(jīng)營戶共1600余戶，從2010年始，香格里拉縣工商行政管理部門著手規(guī)范市場經(jīng)營行為，要求在城區(qū)內(nèi)經(jīng)營戶進(jìn)行工商登記，截至事發(fā)時，已登記有限公司或個體經(jīng)營戶60％（按工商部門管轄，應(yīng)納入登記的共600余家），“如意客?！鄙形瓷陥蠊ど痰怯?。、

4.事故房屋（客棧）經(jīng)營情況

唐英（上海市徐匯區(qū)人，身份證號：310104197210112824）經(jīng)營香格里拉縣獨(dú)克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號“如意客?！?。客棧經(jīng)營種類為餐飲、住宿，共有接待用客房6間、9個床位，自用住房4間、5個床位，建筑面積共441.04平方米。其中：一層為餐廳、廚房、配電室和雜物間，建筑面積194.6平方米。二層為休息區(qū)和住房，自用住房4間、床位5個，客房2間、床位5個，建筑面積194.6平方米。三層為客房4間，床位4個，建筑面積51.84平方米。

客棧雇有2名員工，火災(zāi)當(dāng)天只有1名員工住在客棧，另1名員工請假不在客棧。2014年1月10日晚，只有2名游客入住，均住在303房間。

（二）事故相關(guān)單位基本情況

1.獨(dú)克宗古城情況

獨(dú)克宗古城保護(hù)計(jì)劃始于2002年，由香格里拉縣委批復(fù)成立“建塘鎮(zhèn)獨(dú)克宗古城保護(hù)開發(fā)管理委員會”，管委會設(shè)在建塘鎮(zhèn)人民政府，負(fù)責(zé)實(shí)施古城保護(hù)與開發(fā)計(jì)劃，并按照計(jì)劃實(shí)施管理。2005年11月，根據(jù)迪慶州編委辦《關(guān)于審定獨(dú)克宗古城管理委員會內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、人員編制和領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)的通知》和《香格里拉縣人民政府機(jī)構(gòu)改革實(shí)施意見》，香格里拉縣人民政府辦公室印發(fā)了《香格里拉縣獨(dú)克宗古城管理委員會職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知》（香政辦發(fā)〔2005〕140號文件），設(shè)置獨(dú)克宗古城管理委員會為縣政府直屬部門，管委會主任按照副處級設(shè)置。隨著社會經(jīng)濟(jì)與古城商貿(mào)旅游的發(fā)展，香編辦復(fù)〔2012〕8號文批復(fù)增設(shè)了古城消防安全科、古城綜合執(zhí)法科。2012年5月，云南省人民政府云政復(fù)〔2012〕31號文批復(fù)同意《香格里拉縣城市總體規(guī)劃（2010－2030）》，在總體規(guī)劃中，確定了古城保護(hù)的中心主題為：“保護(hù)獨(dú)克宗古城的空間形態(tài)、山體水系、建筑群體環(huán)境、地方歷史建筑和傳統(tǒng)民居以及具有民族特色的人文景觀和民族文化”。

古城以大龜山為中心，呈放射狀擴(kuò)展布局，面積36.9公頃。轄北門、倉房、金龍3個社區(qū)辦事處，9個村民小組，主要交通道路4條，巷道23條，最寬處5.2米，最窄處3.3米。共有傳統(tǒng)民居515幢，非傳統(tǒng)民居105幢，新建民居83幢，民居1682戶。常住人口8287人、流動人口4521人。

古城居民住房和經(jīng)營商戶用房均為個人財(cái)產(chǎn)，個人招租行為，古城管委會為財(cái)政撥款單位，不收取費(fèi)用。

2.獨(dú)克宗古城消防管理工作情況

從2002年獨(dú)克宗古城管委會成立起，指定了一名副主任分管消防工作、一名工作人員專門負(fù)責(zé)處理日常工作。2011年11月6日，古城原住藏族居民自發(fā)組建了一支12人的獨(dú)克宗古城消防宣傳隊(duì)。2012年7月25日，成立了專職消防應(yīng)急隊(duì)，隊(duì)員由古城內(nèi)3個社區(qū)居委會的本地居民組成，共10人。2012年10月26日，成立了古城管委會消防科，但人員一直沒有配備。

3.獨(dú)克宗古城專項(xiàng)消防工程建設(shè)情況

古城原建有市政消火栓21個（其中一個損壞后已填埋），消火栓出口水壓為0.1－0.25Mpa,由于市政供水滿足不了獨(dú)克宗古城消防用水，州、縣消防部門和獨(dú)克宗古城管委會先后多次向州、縣兩級政府報告了這一情況，經(jīng)縣政府同意建設(shè)獨(dú)立的消防系統(tǒng)并納入獨(dú)克宗古城市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目。

獨(dú)克宗古城管理委員會于2010年4月20日委托重慶市輕工業(yè)設(shè)計(jì)院編制了《香格里拉縣獨(dú)克宗古城市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目》可行性研究報告（含專項(xiàng)消防工程）。

迪慶州發(fā)展和改革委員會以迪發(fā)改投資〔2010〕28號文批復(fù)了香格里拉縣獨(dú)克宗古城市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目可行性研究報告（含專項(xiàng)消防工程）。2010年5月22日迪慶州住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局會同迪慶州發(fā)改委（迪建復(fù)〔2010〕59號）批復(fù)了獨(dú)克宗古城市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)（含專項(xiàng)消防工程），在完成了項(xiàng)目用地、規(guī)劃、環(huán)境評審、施工圖審查、招投標(biāo)、施工許可及質(zhì)量監(jiān)督等前期的相關(guān)手續(xù)后，建設(shè)單位香格里拉縣獨(dú)克宗古城管委會委托西南有色大理地基基礎(chǔ)工程公司進(jìn)行了勘查，并就“獨(dú)克宗古城專項(xiàng)消防系統(tǒng)改造工程”專題委托昆明市五華區(qū)勘測設(shè)計(jì)院進(jìn)行了設(shè)計(jì)，迪慶州建設(shè)工程施工圖審查事務(wù)所下達(dá)了云南省建設(shè)工程施工圖設(shè)計(jì)文件《審查合格書》（云施設(shè)審迪字（2011）133號）。按照國家基本建設(shè)項(xiàng)目程序，香格里拉縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局于2011年6月對獨(dú)克宗古城專項(xiàng)消防工程單獨(dú)組織了工程施工招投標(biāo)，迪慶鑫亞達(dá)工程安裝有限責(zé)任公司中標(biāo)，中標(biāo)價7631879.81元，招標(biāo)人和中標(biāo)第一候選人經(jīng)過合同談判，達(dá)成協(xié)議后 ，2011年6月24日，香格里拉縣獨(dú)克宗古城管理委員會下達(dá)了中標(biāo)通知書，甲乙雙方簽訂了建設(shè)工程施工

合同。并選擇了昆明中厚建設(shè)監(jiān)理有限公司為監(jiān)理單位，簽訂了建設(shè)工程委托監(jiān)理合同。古城管理委員會向香格里拉縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局申請辦理施工許可證，香格里拉縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局經(jīng)審核認(rèn)為，該工程已嚴(yán)格按國家基本建設(shè)程序完成項(xiàng)目前期工作，具備開工建設(shè)條件，核發(fā)了《建筑工程施工許可證》（編號：2011055）。根據(jù)屬地管理原則，香格里拉縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局質(zhì)量監(jiān)督站于2011年6月20日受獨(dú)克宗古城管委會委托，接受該項(xiàng)目的工程質(zhì)量監(jiān)督。

（1）建設(shè)單位:香格里拉縣獨(dú)克宗古城管委會，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為管委會副主任潘金生，項(xiàng)目法人為管委會主任張衛(wèi)華。

（2）設(shè)計(jì)單位:昆明市五華區(qū)勘測設(shè)計(jì)院，設(shè)計(jì)證書：A253005386，注冊地：昆明市華山東路30號，注冊資金：322萬元，法人代表：許軍，資質(zhì)等級:市政乙級,項(xiàng)目設(shè)計(jì)人:羅杰。

（3）施工單位:迪慶鑫亞達(dá)工程安裝有限公司，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照：533400100001373,注冊地：迪慶香格里拉環(huán)東路州城建局出租房，注冊資金：壹仟萬元，法人代表：王喬紅，資質(zhì)等級:消防叁級，項(xiàng)目經(jīng)理:雷廣立。

（4）監(jiān)理單位:昆明中厚建設(shè)監(jiān)理有限公司，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照：530103100041584，注冊地：昆明市白龍路425號，注冊資金：100萬元，法人代表：許慶華，資質(zhì)等級:市政乙級，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:劉俊。

（5）勘察單位:西南有色大理地基基礎(chǔ)工程公司，工程勘察證：234803-KY，注冊地：大理市鳳儀鎮(zhèn)，注冊資金：850萬元，法人代表：高健，資質(zhì)等級:乙級，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:馬剛。

該工程項(xiàng)目于2011年6月30日開工，至2012年5月大部分完工，因附屬工程（擋墻、植被恢復(fù)、東廊路建設(shè)）影響，該工程一直未完工，直到2013年7月東廊路消防管道鋪設(shè)完畢，工程完工。由于結(jié)算、審計(jì)原因，未驗(yàn)收。建設(shè)過程中縣質(zhì)量監(jiān)督站對獨(dú)克宗古城消防改造工程進(jìn)行了6次巡查監(jiān)督，對存在的問題提出了檢查意見，責(zé)令監(jiān)理單位、施工單位整改完善。

該工程建成后，建設(shè)方發(fā)現(xiàn)有部分消火栓不能防凍，影響出水，便與香格里拉縣消防大隊(duì)聯(lián)合上報縣政府申請撥付專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)解決消火栓防凍問題，經(jīng)縣政府批復(fù)同意并撥付30萬元專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)后，建設(shè)方自行采取支墩和保溫材料進(jìn)行防凍處理，但實(shí)際不僅未解決低溫防凍問題，反而因支墩改造，堵住了消火栓泄水孔，致使消火栓腔體內(nèi)積水不能排除，在低溫下凍結(jié)，埋下新的隱患。事后經(jīng)調(diào)查，68%的消火栓因支墩改造堵塞了泄水孔。消防人員在撲火時所開啟的4個不出水消火栓因管段內(nèi)靜止存水在凍土層長期熱交換作用下凍結(jié)，導(dǎo)致消火栓控制閥開啟后無法出水。

（三）火災(zāi)損失評估情況

根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《云南省消防條例》和《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》（公安部令第121號）等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，云南省公安消防總隊(duì)依法委托云南卓爾司法鑒定中心，對火災(zāi)直接財(cái)產(chǎn)損失進(jìn)行評估鑒定。依據(jù)《火災(zāi)直接財(cái)產(chǎn)損失統(tǒng)計(jì)方法》及司法部頒布的《司法鑒定程序通則》等有關(guān)規(guī)定，遵循合法、獨(dú)立、客觀、公正、科學(xué)的原則，云南卓爾司法鑒定中心根據(jù)司法鑒定操作規(guī)范和香格里拉縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局提供的獨(dú)克宗古城燒損房屋平面圖及房屋測繪面積，對房屋燒損程度和狀態(tài)進(jìn)行了現(xiàn)場勘查，確定了火災(zāi)燒損房屋面積為59980.66平方米（其中：房屋燒毀面積58121.66平方米、滅火救援過程中拆除房屋面積1859平方米），火災(zāi)燒損房屋直接財(cái)產(chǎn)損失為人民幣8983.9308萬元（不含裝修裝飾、屋內(nèi)設(shè)施設(shè)備、物品等其他直接財(cái)產(chǎn)損失和公共設(shè)施損失）。此次火災(zāi)造成建筑物過火面積98.56畝，損毀文物占地面積2.92畝，占過火面積的3%，損毀文物保護(hù)單位面積2220.45平方米，占損毀建筑面積的3.7%。國家級文物保護(hù)單位紅軍長征博物館(中心鎮(zhèn)公堂)、金龍街建筑群、大龜山大佛寺、吉祥勝利幢、金龍街民居群、白雞寺、州博物館等國家、省、州重點(diǎn)文物保護(hù)單位和標(biāo)志性建筑未受到損害。

由于此次火災(zāi)燒損面積大、可燃物多，火災(zāi)現(xiàn)場物品基本燒毀殆盡，加之古城經(jīng)營商鋪眾多、商品種類繁雜，租賃關(guān)系復(fù)雜等，難以在短期內(nèi)作出評估鑒定，目前財(cái)產(chǎn)損失的評估鑒定等有關(guān)工作仍在進(jìn)行中。

三、事故原因、事故性質(zhì)及責(zé)任認(rèn)定

（一）事故原因

1.直接原因

經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)、物證鑒定，結(jié)合對相關(guān)人員的詢（訊）問筆錄，排除雷擊、自燃、吸煙、放火等引發(fā)火災(zāi)因素，認(rèn)定火災(zāi)事故直接原因?yàn)椋?/span>2014年1月11日1時10分許，唐英在臥室內(nèi)使用五面鹵素取暖器不當(dāng)，入睡前未關(guān)閉電源，五面鹵素取暖器引燃可燃物引發(fā)火災(zāi)。

2.間接原因

（1）消防專業(yè)隊(duì)伍實(shí)施火災(zāi)撲救過程中，無法控制火勢蔓延的主要原因是：獨(dú)克宗古城2012年6月新建成的“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”消防栓未正常出水，自備消防車用水不能滿足救火需要，導(dǎo)致火勢蔓延。

（2）“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”設(shè)計(jì)方案中，未嚴(yán)格按國家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)消火栓具體防凍措施，留下消火栓不能保證高原地區(qū)低溫冰凍先天缺陷。

（3）“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”施工中，未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求埋深敷設(shè)管線，部分消火栓管頂覆土深度未達(dá)到要求，更加降低防凍標(biāo)準(zhǔn)，不能有效防止低溫冰凍。

（4）“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”在監(jiān)理過程中，雖發(fā)現(xiàn)施工中存在未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求埋深敷設(shè)管線的問題，但僅向施工單位發(fā)出監(jiān)理工程師通知單，未嚴(yán)格把關(guān)，進(jìn)行跟蹤督促整改。

（5）建設(shè)方為解決消火栓冰凍問題，自行采用支墩和保溫材料進(jìn)行了補(bǔ)充改造，但因直管穿越凍土層未進(jìn)行保溫處理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不僅未起到防凍作用，反而埋下了消火栓低溫凍結(jié)的隱患，在冬季低溫冰凍氣象條件作用下，導(dǎo)致不能正常供水（火災(zāi)當(dāng)日最低氣溫－9攝氏度）。

（6）相關(guān)部門對“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”建設(shè)督促指導(dǎo)不到位，該工程是專門進(jìn)行消防設(shè)計(jì)的建設(shè)工程，按照《消防法》第十條規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)自依法取得施工許可之日起7個工作日內(nèi)，將消防設(shè)計(jì)文件報公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)備案，公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抽查。但在實(shí)際建設(shè)過程中，建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位同時將相關(guān)文件資料上門向迪慶州消防支隊(duì)進(jìn)行報審咨詢，支隊(duì)防火處康志紅答復(fù)：“沒有特別需要修改的地方，公共消防設(shè)施是不歸我們管，不屬于我們審批范圍”。之后，建設(shè)單位未依法向公安消防部門申請備案，州、縣消防部門在知道這一建設(shè)工程的情況下，也未督促指導(dǎo)建設(shè)單位依法辦理相關(guān)手續(xù)。工程建設(shè)過程中也未開展抽查、檢查和督查。

（7）獨(dú)克宗古城內(nèi)通道狹小，縱深距離長，大型消防車輛無法進(jìn)入或通行，古城內(nèi)建筑物多為木質(zhì)，耐火等級低，大量酒吧、客棧、餐廳使用柴油、液化氣等易燃易爆物品。市政消防給水管網(wǎng)壓力不足，且在撲救火災(zāi)時，未能及時聯(lián)動，提供加壓保障。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起因使用取暖器不當(dāng)，引發(fā)的責(zé)任事故。

（三）責(zé)任認(rèn)定

1.獨(dú)克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號“如意客?！苯?jīng)營者唐英，2014年1月11日1時10分許，在臥室內(nèi)使用五面鹵素取暖器不當(dāng)引發(fā)火災(zāi)，唐英對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2.獨(dú)克宗古城管委會作為“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”的建設(shè)單位，未向相關(guān)部門申報備案，并在已經(jīng)知道該工程消火栓存在冰凍問題后，自行組織消火栓防凍改造，反而增大了消火栓腔體凍結(jié)的幾率，并未解決低溫防凍問題。在此情況下，未及時上報相關(guān)監(jiān)管部門，致使多數(shù)消火栓一年多帶缺陷運(yùn)行，對火災(zāi)發(fā)生后消火栓不能正常出水，導(dǎo)致火勢難以有效控制負(fù)有直接管理責(zé)任。

3.“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”的設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等參建單位，均存在執(zhí)行國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不到位，具體工作人員違法違規(guī)的問題。

4.迪慶州公安消防支隊(duì)、香格里拉縣消防大隊(duì)對“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”的設(shè)計(jì)、施工指導(dǎo)檢查督促不力，未督促指導(dǎo)建設(shè)單位履行建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)、驗(yàn)收備案及抽查、檢查職責(zé)。對該工程在建設(shè)中存在的問題負(fù)有監(jiān)管不到位責(zé)任。

5.香格里拉縣質(zhì)監(jiān)站對“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”施工跟蹤監(jiān)管不到位，對消防設(shè)施施工中存在的重大缺陷不能及時發(fā)現(xiàn)和有效監(jiān)管。

6.香格里拉縣供排水有限責(zé)任公司對市政消防供水重大事項(xiàng)負(fù)有責(zé)任。事故當(dāng)日值班值守人員失職，不能及時加壓古城市政消火栓補(bǔ)充供水。

7.迪慶州人民政府、香格里拉縣人民政府對獨(dú)克宗古城消防安全履職不夠，對消防重大安全問題重視不夠，未組織專項(xiàng)檢查和及時研究解決存在問題。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員

唐英，女，漢族，上海市徐匯區(qū)人。2014年1月11日1時10分許，在其負(fù)責(zé)經(jīng)營的獨(dú)克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號“如意客?！迸P室內(nèi)使用五面鹵素取暖器不當(dāng)引發(fā)火災(zāi)。唐英涉嫌失火罪，現(xiàn)已移送司法機(jī)關(guān)。

（二）建議公安機(jī)關(guān)立案偵查人員

1.昆明市五華區(qū)勘測設(shè)計(jì)院在“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”項(xiàng)目設(shè)計(jì)中，未進(jìn)行消火栓具體防凍措施設(shè)計(jì)，違反《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》第8.2.8.6條規(guī)定，未進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，致使該存在重大設(shè)計(jì)漏項(xiàng)的設(shè)計(jì)方案得以提供給建設(shè)方組織實(shí)施。該院相關(guān)人員涉嫌犯罪，建議由公安機(jī)關(guān)立案偵查，追究責(zé)任。

2.迪慶鑫亞達(dá)工程安裝有限責(zé)任公司，在組織“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”，未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)管線埋深，部分消火栓管頂覆土深度未達(dá)到設(shè)計(jì)要求，起火點(diǎn)鄰近6座消火栓5座管頂覆土深度不符合設(shè)計(jì)要求，火災(zāi)事故后同一時段測試消火栓仍然凍結(jié)不出水。該公司相關(guān)人員涉嫌犯罪，建議由公安機(jī)關(guān)立案偵查，追究責(zé)任。

（三）建議給予行政處分的人員

1.潘金生，男，藏族，中共黨員，古城管委會副主任（副科級）。作為分管“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”的直接領(lǐng)導(dǎo)，主管工程建設(shè)并擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對消火栓低溫防凍缺陷未采取有效措施協(xié)調(diào)參建單位消除缺陷，2013年11月雖專題上報縣政府解決100個消火栓防凍問題，但組織施工中所采用的技術(shù)措施不能有效消除缺陷，反而在改造后因堵塞消火栓泄水孔導(dǎo)致余水在低溫狀態(tài)下凍結(jié)。對“1.11”火災(zāi)事故消火栓不能及時供水問題應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政撤職處分、同時建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

2.王華軍，男，漢族，古城管委會消防科負(fù)責(zé)人。承擔(dān)組織古城專職消防隊(duì)日常值班巡邏和專項(xiàng)消防設(shè)施維護(hù)管理，“1.11”火災(zāi)事故發(fā)生當(dāng)日專職消防隊(duì)值班巡邏不到位，對組織撲滅初期火災(zāi)未盡職責(zé)；對消火栓冬季凍結(jié)影響出水未及時檢查和上報。對該起事故負(fù)有直接管理責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

3.楊志，男，白族，香格里拉縣質(zhì)監(jiān)站站長、工程師。對“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”跟蹤監(jiān)管不到位，應(yīng)負(fù)具體監(jiān)管責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

4.&l