晉濟(jì)高速公路山西晉城段巖后隧道“3?1”

特別重大道路交通?；啡急鹿收{(diào)查報(bào)告

2014年3月1日14時(shí)45分許，位于山西省晉城市澤州縣的晉濟(jì)高速公路山西晉城段巖后隧道內(nèi)，兩輛運(yùn)輸甲醇的鉸接列車追尾相撞，前車甲醇泄漏起火燃燒，隧道內(nèi)滯留的另外兩輛危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車和31輛煤炭運(yùn)輸車等車輛被引燃引爆，造成40人死亡、12人受傷和42輛車燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失8197萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理和馬凱副總理、郭聲琨國務(wù)委員、王勇國務(wù)委員等黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示，要求盡快核清傷亡人數(shù)，查明事故原因，認(rèn)定事故責(zé)任，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，并要深刻吸取事故教訓(xùn)，抓緊部署開展各類易燃易爆品運(yùn)輸安全專項(xiàng)整治，查找安全隱患和管理漏洞，堅(jiān)決杜絕重特大事故發(fā)生。同時(shí)，派出了國務(wù)院安委會(huì)工作組赴現(xiàn)場進(jìn)行督促指導(dǎo)。

遵照黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示指示要求，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2014年3月13日，國務(wù)院批準(zhǔn)成立了由國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、公安部、交通運(yùn)輸部、全國總工會(huì)、山西省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國務(wù)院晉濟(jì)高速公路山西晉城段巖后隧道“3?1”特別重大道路交通?；啡急鹿收{(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)了國內(nèi)交通、公安、隧道、車輛、消防、爆炸、化工、特種設(shè)備等方面的專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛?cè)饲闆r。

李建云，晉E23504/晉E2932掛鉸接列車駕駛?cè)?，山西省澤州縣人。1991年12月19日初次領(lǐng)取駕駛證,駕駛證有效期至2015年12月19日，準(zhǔn)駕車型代號(hào)為A2（大型貨車）。2006年5月19日在晉城市交通局初次取得危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證，從業(yè)資格證有效期至2014年10月30日。

牛沖，晉E23504/晉E2932掛鉸接列車押運(yùn)員，山西省高平市人。2012年5月28日在晉城市交通運(yùn)輸局初次取得危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸押運(yùn)員從業(yè)資格證，從業(yè)資格證有效期至2018年5月28日。

湯天才，豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車駕駛?cè)?，河南省孟州市人?/span>1988年9月23日初次領(lǐng)取駕駛證,駕駛證有效期至2016年9月23日，準(zhǔn)駕車型代號(hào)為A2、D（摩托車）。2002年7月5日在焦作市交通局初次取得危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證，從業(yè)資格證有效期至2014年6月6日。

馮國強(qiáng)，豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車押運(yùn)員，河南省孟州市人。2012年6月15日在焦作市交通局初次取得危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸押運(yùn)員從業(yè)資格證，從業(yè)資格證有效期至2018年6月14日。

（二）事故車輛情況。

晉E23504/晉E2932掛鉸接列車由半掛牽引車和罐式半掛車組成。半掛牽引車廠牌為斯達(dá)-斯太爾牌，準(zhǔn)牽引總質(zhì)量37.6噸；罐式半掛車廠牌為雷星牌，最大設(shè)計(jì)總質(zhì)量39.8噸，核定載重質(zhì)量30.6噸，實(shí)際裝載29.14噸甲醇。半掛牽引車、罐式半掛車于2008年5月27日在晉城市公安局交通警察支隊(duì)車輛管理所辦理注冊(cè)登記。事發(fā)時(shí)機(jī)動(dòng)車所有人為晉城市福安達(dá)物流有限公司，車輛使用性質(zhì)為危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸，檢驗(yàn)有效期至2014年5月31日。2008年6月在晉城市道路運(yùn)輸管理局辦理道路運(yùn)輸證。2006年1月24日，國家發(fā)展改革委第5號(hào)公告《車輛生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品（第115批）》（以下簡稱《第115批公告》）記錄的裝載介質(zhì)為汽油，出廠檢驗(yàn)證書《危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸汽車罐體委托檢驗(yàn)報(bào)告》（編號(hào)：XJ08-1284)允許裝載介質(zhì)為輕質(zhì)燃油，發(fā)生事故時(shí)實(shí)際裝載甲醇。

豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車由半掛牽引車和罐式半掛車組成。半掛牽引車廠牌為東風(fēng)牌，準(zhǔn)牽引總質(zhì)量37.6噸；罐式半掛車廠牌為昌驊牌，最大設(shè)計(jì)總質(zhì)量40噸，核定載重質(zhì)量32噸，實(shí)際裝載29.66噸甲醇。半掛牽引車、罐式半掛車分別于2011年5月31日、2012年5月2日在焦作市公安局交通警察支隊(duì)車輛管理所辦理注冊(cè)登記，機(jī)動(dòng)車所有人為河南省焦作市孟州市汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司，車輛使用性質(zhì)為危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸，檢驗(yàn)有效期至2014年5月。2012年5月8日在焦作市道路運(yùn)輸管理局辦理道路運(yùn)輸證。2010年6月30日，工業(yè)和信息化部工產(chǎn)業(yè)〔2010〕第107號(hào)公告《車輛生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品（第215批）》（以下簡稱《第215批公告》）記錄的裝載介質(zhì)為二異丙胺，發(fā)生事故時(shí)實(shí)際裝載甲醇。罐式半掛車未經(jīng)質(zhì)檢部門認(rèn)定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出廠檢驗(yàn)。

（三）事故單位情況。

山西省晉城市福安達(dá)物流有限公司成立于2010年1月。該公司具有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸運(yùn)營資質(zhì)（2類3項(xiàng)、3類、8類，即毒性氣體、易燃液體、腐蝕性物質(zhì)），道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸許可證有效期至2018年1月28日。該公司現(xiàn)有半掛牽引車7輛，罐式半掛車7輛，駕駛員7名，押運(yùn)員7名，安全管理人員3名（2名為兼職）。其中，肇事車輛晉E23504/晉E2932掛鉸接列車于2012年1月17日由山西省汽運(yùn)集團(tuán)晉城汽車運(yùn)輸有限公司過戶至?xí)x城市福安達(dá)物流有限公司。

河南省焦作市孟州市汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司為國有股份制企業(yè)，隸屬于孟州市交通運(yùn)輸局。該公司具有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸運(yùn)營資質(zhì)（2類1項(xiàng)、2類2項(xiàng)、2類3項(xiàng)、3類、4類3項(xiàng)、8類、9類，即氣體、易燃液體、遇濕危險(xiǎn)物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)和雜類危險(xiǎn)物質(zhì)），道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證有效期至2014年8月23日。公司現(xiàn)有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛426輛，危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛駕駛員426名，押運(yùn)員426名，管理人員251名。

（四）事故道路情況。

事故發(fā)生在晉濟(jì)高速公路（國家高速公路網(wǎng)二連浩特至廣州主干線山西晉城段）山西晉城至河南濟(jì)源方向的巖后隧道內(nèi)K9+605.305處。該隧道為左右分離式，事發(fā)隧道（右洞）長786.875米，隧道進(jìn)口段（K9+574.125至K10+265.319）位于直線上，出口段（K10+265.319至K10+361）位于半徑為835米的平曲線上，隧道縱坡為2.2%。隧道建筑限界為凈寬9.75米，限高5米，隧道內(nèi)輪廓采用半徑為5.29米的單心圓曲墻式斷面。隧道圍巖屬二、三、四類，采用復(fù)合式襯砌，路面鋪裝為4厘米加6厘米改性瀝青混凝土。

隧道內(nèi)設(shè)有人行橫洞一處（右線里程樁號(hào)為K10+000.000），與隧道左洞相通，長35米，寬2.4米，用于維修、養(yǎng)護(hù)和消防救援；人行橫洞兩端設(shè)計(jì)可開啟的鋼質(zhì)卷閘門，隧道正常運(yùn)營時(shí)關(guān)閉。巖后隧道左右洞均采用自然通風(fēng)；隧道內(nèi)每50米設(shè)置一組消防箱，內(nèi)置4具手提式滅火器。

距巖后隧道右洞出口3849米、距天井關(guān)隧道右洞出口1411米處設(shè)有澤州收費(fèi)站和晉濟(jì)高速公路煤焦管理站。澤州收費(fèi)站是晉濟(jì)高速公路的省際收費(fèi)站，2008年12月投入使用,出晉方向設(shè)有9個(gè)收費(fèi)車道，其中，煤焦車輛專用收費(fèi)通道5個(gè)，其他車道4個(gè)（含ETC車道1個(gè)），在煤焦車輛專用收費(fèi)通道與其他收費(fèi)車道之間設(shè)置了隔離設(shè)施，煤焦管理站和澤州收費(fèi)站同時(shí)建成投入使用。煤焦管理站在澤州收費(fèi)站煤焦車輛專用收費(fèi)通道前設(shè)立指揮崗，用于查驗(yàn)和指揮煤焦車輛進(jìn)入煤焦車輛專用收費(fèi)通道，在煤焦車輛專用收費(fèi)通道后設(shè)有磅房操作崗、驗(yàn)票崗。

（五）相關(guān)涉事單位情況。

1.罐式半掛車生產(chǎn)企業(yè)。

（1）湖北東特車輛制造有限公司。公司成立于2004年，位于湖北省荊州市，具有專用貨車、專用作業(yè)車和通用貨車掛車的生產(chǎn)資質(zhì)。原名湖北程力威專用汽車有限公司，2008年4月公司更為現(xiàn)名。

（2）河北昌驊專用汽車有限公司。公司位于河北省黃驊市，具有自卸車、專用貨車(含罐式)、專用作業(yè)車、通用貨車掛車(含罐式)、特種作業(yè)半掛車(油田半掛車)車輛產(chǎn)品的生產(chǎn)資質(zhì)。

2.罐式半掛車罐體檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)。

（1）山西省鍋爐壓力容器監(jiān)督檢驗(yàn)研究院。該院成立于2002年11月，屬山西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局直屬事業(yè)單位，現(xiàn)有員工81人，從事鍋爐、壓力容器、壓力管道等特種設(shè)備的監(jiān)督檢驗(yàn)、定期檢驗(yàn)和委托檢驗(yàn)工作，取得了《計(jì)量認(rèn)證》（有效期至2016年7月24日）、特種設(shè)備綜合檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)（甲類）資質(zhì)（有效期至2015年1月30日)。該院下屬的槽車罐車質(zhì)量安全檢驗(yàn)站于2013年4月對(duì)晉E2932掛罐式半掛車的罐體進(jìn)行了檢驗(yàn)。

（2）河南省正拓罐車檢測服務(wù)有限公司。公司成立于2012年5月4日，位于河南省焦作市山陽區(qū)?，F(xiàn)有員工5人，其中檢測人員2人。經(jīng)營范圍包括道路運(yùn)輸液體危險(xiǎn)貨物罐式車輛（金屬常壓罐體）的檢測。于2013年5月對(duì)豫H085J掛罐式半掛車的罐體進(jìn)行了檢測。

3.晉城高速公路有限責(zé)任公司。該公司是晉濟(jì)高速公路的管理單位，隸屬山西省高速公路管理局，主要負(fù)責(zé)晉陽、晉濟(jì)、環(huán)城高速公路共96公里的運(yùn)營管理工作。公司內(nèi)設(shè)7個(gè)科室，下設(shè)10個(gè)收費(fèi)站、1個(gè)路政大隊(duì)、1個(gè)片區(qū)監(jiān)控中心和3個(gè)養(yǎng)護(hù)中心。

澤州收費(fèi)站隸屬于晉城高速公路有限責(zé)任公司，共有員工64人。該站于2008年12月12日經(jīng)山西省人民政府批復(fù)設(shè)站，2008年12月31日正式運(yùn)營收費(fèi)。

4.山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)晉城有限公司。山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)有限公司受山西省人民政府委托，承擔(dān)山西省地方煤炭統(tǒng)一經(jīng)銷、山西省煤炭可持續(xù)發(fā)展基金交納查驗(yàn)補(bǔ)征的職責(zé)，并對(duì)出省煤焦管理站的運(yùn)行和業(yè)務(wù)進(jìn)行全面監(jiān)管。山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)晉城有限公司是山西煤炭運(yùn)銷集團(tuán)有限公司的全資子公司，受集團(tuán)委托具體管理包括晉濟(jì)高速公路煤焦管理站在內(nèi)的7個(gè)出省煤焦管理站。晉濟(jì)高速公路煤焦管理站于2008年8月取得山西省人民政府頒發(fā)的《山西省設(shè)立公路站卡許可證》（設(shè)站許可證編號(hào)：晉證許M字第459號(hào)），設(shè)站樁號(hào)為晉濟(jì)高速公路K14+350。

5.涉事路段交管部門基本情況。

事故發(fā)生路段屬于山西省公安廳交通警察總隊(duì)高速三支隊(duì)八大隊(duì)管轄。八大隊(duì)民警總?cè)藬?shù)26人，駐地在山西省晉城市城區(qū)。八大隊(duì)為新建大隊(duì)，與一大隊(duì)共用值班室，輪流值守，事發(fā)當(dāng)天為一大隊(duì)值班。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

（一）發(fā)生事故前路段交通情況。

2月28日17時(shí)50分，晉濟(jì)高速公路全線因降雪相繼封閉；3月1日7時(shí)10分，解除交通管制措施。

3月1日11時(shí)起，事故路段車流量逐漸增加；12時(shí)45分，澤州收費(fèi)站出省方向車輛增多，開始出現(xiàn)通行緩慢的情況；13時(shí),持續(xù)出現(xiàn)運(yùn)煤車輛在右側(cè)車道和應(yīng)急車道排隊(duì)等候通行的情況；事發(fā)時(shí)巖后隧道右側(cè)車道排隊(duì)等候，左側(cè)車道行駛緩慢。

（二）肇事車輛追尾情況。

3月1日14時(shí)43分許，由湯天才駕駛、馮國強(qiáng)押運(yùn)的豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車（事發(fā)時(shí)位于前方，以下簡稱前車），裝載29.66噸甲醇運(yùn)往洛陽，在沿晉濟(jì)高速公路由北向南行駛至巖后隧道右洞入口以北約100米處時(shí)，發(fā)現(xiàn)右側(cè)車道上有運(yùn)煤車輛排隊(duì)等候，遂從右側(cè)車道變道至左側(cè)車道進(jìn)入巖后隧道，行駛了40余米后，停在皖BTZ110號(hào)輕型廂式貨車后。

14時(shí)45分許，由李建云駕駛、牛沖押運(yùn)的晉E23504/晉E2932掛鉸接列車（事發(fā)時(shí)位于后方，以下簡稱后車），裝載29.14噸甲醇運(yùn)往河南省博愛縣，在沿晉濟(jì)高速公路由北向南行駛至巖后隧道右洞入口以北約100米處時(shí)，看到右側(cè)車道上有運(yùn)煤車輛排隊(duì)緩慢通行，但左側(cè)車道內(nèi)至隧道口前沒有車輛，遂從右側(cè)車道變至左側(cè)車道。駛?cè)霂r后隧道后，突然發(fā)現(xiàn)前方大約5～6米處停有前車。李建云雖采取緊急制動(dòng)措施，但仍與前車追尾。碰撞致使后車前部與前車尾部鉸合在一起，造成前車尾部的防撞設(shè)施及卸料管斷裂、甲醇泄漏，后車前臉損壞。

（三）巖后隧道內(nèi)車輛燃燒爆炸情況。

兩車追尾碰撞后，前車押運(yùn)員馮國強(qiáng)從右側(cè)車門下車，由車前部繞到車身左側(cè)尾部觀察，發(fā)現(xiàn)甲醇泄漏。為關(guān)閉主卸料管根部球閥，馮國強(qiáng)要求湯天才向前移動(dòng)車輛。該車向前移動(dòng)1.18米后停住，湯天才下車走到車身左側(cè)罐體中部時(shí)，馮國強(qiáng)發(fā)現(xiàn)地面泄漏的甲醇起火燃燒。

甲醇形成流淌火迅速引燃了兩輛事故車輛（后車罐體沒有泄漏燃燒）和附近的4輛運(yùn)煤車、貨車及面包車，由于事發(fā)時(shí)受氣象和地勢影響，隧道內(nèi)氣流由北向南，且隧道南高北低，高差達(dá)17.3米，形成“煙囪效應(yīng)”，甲醇和車輛燃燒產(chǎn)生的高溫有毒煙氣迅速向隧道內(nèi)南出口蔓延。經(jīng)專家計(jì)算，第一起火點(diǎn)著火后，8分鐘后煙氣即可充滿整個(gè)隧道；起火后10分鐘，距離第一起火點(diǎn)184米的5輛運(yùn)煤車起火燃燒，形成第二起火點(diǎn)；隨后距離第二起火點(diǎn)40米的其他車輛也開始燃燒。

發(fā)現(xiàn)著火后，后車駕駛員李建云、押運(yùn)員牛沖從隧道北口跑出，前車駕駛員湯天才、押運(yùn)員馮國強(qiáng)跑向隧道南口，并警示前方的皖BTZ110、皖BTZ016駕乘人員后方起火。當(dāng)時(shí)隧道內(nèi)共有87人，部分人員在發(fā)現(xiàn)煙、火后駕車或棄車逃生，48人成功逃出（其中1人因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡）。

17時(shí)5分許，距離南出口約100米的1輛裝載二甲醚的魯RH0900/魯RC877掛鉸接列車罐體受熱超壓爆炸解體。

事故導(dǎo)致滯留隧道內(nèi)的42輛車輛全部燒毀，隧道受損嚴(yán)重。

三、事故應(yīng)急處置情況

（一）消防部門應(yīng)急處置情況。

3月1日14時(shí)50分，晉城消防支隊(duì)指揮中心接警后，先后調(diào)派7個(gè)公安消防中隊(duì)、9個(gè)專職消防隊(duì)共400名官兵、44輛消防車趕赴現(xiàn)場，山西省消防總隊(duì)調(diào)集相鄰的長治、臨汾兩市消防支隊(duì)共29名官兵、5輛消防車到場增援。

15時(shí)15分，城區(qū)中隊(duì)（系責(zé)任區(qū)中隊(duì)，距離事發(fā)地約13.5千米）在高速交警引導(dǎo)下首先到達(dá)隧道北口。此時(shí)隧道北口有車輛猛烈燃燒，地面形成流淌火；位于下風(fēng)方向的隧道南口有大量黑色濃煙涌出，濃煙已感到燙手。根據(jù)現(xiàn)場情況，由晉城市政府及其有關(guān)部門組成的現(xiàn)場指揮部決定全力撲救隧道北口火災(zāi)，繼續(xù)對(duì)后車罐體實(shí)施冷卻，在出口處組織停留人員疏散，并協(xié)調(diào)環(huán)保部門對(duì)現(xiàn)場環(huán)境及可燃有毒氣體進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。18時(shí)許，隧道北口處火災(zāi)被徹底撲滅。

3月2日零時(shí)10分，現(xiàn)場指揮部決定組成攻堅(jiān)組從人行橫洞進(jìn)入隧道，分別向隧道南、北兩側(cè)梯次進(jìn)攻滅火。3時(shí)30分，后車罐體內(nèi)甲醇導(dǎo)出轉(zhuǎn)移；9時(shí)30分，人行橫洞以北隧道內(nèi)大火被基本撲滅；3月3日18時(shí)，隧道內(nèi)大火被全部撲滅。

（二）高速公路交管部門處置情況。

3月1日14時(shí)51分，山西省公安廳交警總隊(duì)高速三支隊(duì)八大隊(duì)接警后派出民警分兩組分別從該大隊(duì)駐地和澤州收費(fèi)站出發(fā)向晉濟(jì)高速濟(jì)源方向?qū)ふ沂鹿实攸c(diǎn)。由大隊(duì)駐地出發(fā)的2名民警于15時(shí)7分在距巖后隧道1公里處趕上了被堵在路上的晉城消防支隊(duì)第一梯隊(duì)，立即疏導(dǎo)車輛，打開中央防護(hù)欄引導(dǎo)消防車逆行抵近巖后隧道北口，并通知由澤州收費(fèi)站出發(fā)的另一組民警折返趕赴巖后隧道南口。八大隊(duì)各組民警陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場后，采取現(xiàn)場警戒、交通管制措施，配合消防、衛(wèi)生部門開辟救援通道，并開展控制肇事車輛司乘人員、登記逃生人員等工作。

16時(shí)

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